Městský úřad Vizovice
Masarykovo náměstí 1007, 763 12 Vizovice, odbor dopravy a silničního hospodářství

                                                                              

Ž Á D O S T

o vrácení řidičského oprávnění dle § 100 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (zákon o silničním provozu)

 Žádám tímto odbor dopravy a silničního hospodářství Městského úřadu ve Vizovicích o vrácení řidičského oprávnění odňatého z důvodu ztráty zdravotní způsobilosti podle § 94 odst. 1 písm. a) zákona o silničním provozu rozhodnutím ze dne …………………… č. j: ………………………………,  které nabylo právní moci dne …………………………

Jméno a příjmení: ………………………………………………………… tel.: ………………………………..

Obvyklé bydliště na území ČR: …………………………………………………………………………………

Datum narození, místo narození: ………………………………………………………………….

Rodné číslo: …………………………………… Číslo občanského průkazu: …………………………………

Posudek o zdravotní způsobilosti vydal/a: ..……………………………………….. dne: ………………………

Žádám o vrácení řidičského oprávnění pro skupinu vozidel: ………………………………………………..

Datum: ………………………........                   Podpis …………………………………………

K žádosti musí být přiložen:

•	platný doklad totožnosti,
•	posudek o zdravotní způsobilosti vydaný posuzujícím lékařem, který nesmí být ke dni podání žádosti starší než 30 dní,
•	doklad o odborné způsobilosti žadatele, který nesmí být ke dni podání žádosti starší než 30 dní, je li žádost podávána v době podle § 100 odst. 3 zákona o silničním provozu (o nutnosti přiložení tohoto dokladu k žádosti se informujte předem u odboru dopravy a SH MěÚ Vizovice)