Městský úřad Vizovice
Masarykovo náměstí 1007, 763 12 Vizovice, odbor dopravy a silničního hospodářství

                                                                                         
Ž Á D O S T

o vrácení řidičského oprávnění dle § 123d  zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (zákon o silničním provozu)

Žádám tímto odbor dopravy a silničního hospodářství Městského úřadu ve Vizovicích o vrácení řidičského oprávnění, které jsem pozbyl/a dosažením celkového počtu 12 bodů podle § 123c odst. 3 zákona o silničním provozu dne ……………………. č. j. ………………………………….

Jméno a příjmení: ………………………………………………………………… tel.: ………………………..

Obvyklé bydliště na území ČR: …………………………………………………………………………………

Datum narození, místo narození: ………………………………………………………………….

Rodné číslo: ……………………………………………………….

Číslo občanského průkazu: ………………………………………

Datum přezkoušení z odborné způsobilosti (ne starší 30 dní): ………………………………………………
Posudek o zdravotní způsobilosti vydal/a: …………………………………………… dne: ………………….
Dopravně psychologické vyšetření provedl/a: …………………………………...........................................
	dne: …………………………….

Žádám o vrácení řidičského oprávnění pro skupinu vozidel: …………………………………………………...

Datum: ………………………........                   Podpis …………………………………………

K žádosti musí být přiložen (dle § 101 odst. 4 zákona o silničním provozu):

•	platný doklad totožnosti,
•	doklad o odborné způsobilosti k řízení motorových vozidel zařazených do příslušné skupiny, který nesmí být ke dni podání žádosti starší než 30 dní,
•	žadatel musí prokázat zdravotní a psychickou způsobilost.