Návrh na zrušení údaje místa trvalého pobytu

Na základě ustanovení § 12 odst. 1 písm. c) a odst. 2 zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů podávám návrh na zrušení údaje o místu trvalého pobytu paní/pana:

Jméno, příjmení osoby, jíž má být TP zrušen		………………………………………………………………………

datum narození osoby, jíž má být TP zrušen		………………………………………………………………………

Adresa trvalého pobytu				………………………………………………………………………

Adresa faktického pobytu (pokud je známa)		………………………………………………………………........		

Uvedení podmínek pro zrušení údaje místa trvalého pobytu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jméno a příjmení navrhovatele:				………………………………………………………………………

Datum narození navrhovatele				………………………………………………………………………

Adresa místa trvalého pobytu navrhovatele		………………………………………………………………………

Doručovací adresa navrhovatele			………………………………………………………………………		

Dne: …………………………………………			………………………………………………………………………								podpis navrhovatele